Ångest

Författare: Sergej Andreewich,Psykiatriker Stockholm
Granskad av : Jan Wålinder, Professor Emeritus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Publicerad: 2009-03-01

Ångest
Blotta ordet väcker negativa associationer, men vi skulle inte överlevt som art om vi inte varit utrustade med ett varningssystem som skyddade oss från att utsätta oss för farliga situationer, platser, djur mm.  Konfronterade med en fara erfar vi en känsla av oro och rädsla ackompanjerad av kroppsliga sensationer som hjärtklappning, värmekänsla, häftigare andhämtning, svettning mm. Det är inte alltid en verklig fara som utlöser en ångestreaktion. För att skydda oss måste ett antal "falsklarm" tillåtas. Överlevnadsmässigt är det bättre med några ångestreaktioner för mycket än en för lite.
Ångest är alltså något helt normalt och till en viss nivå gör det till och med att vi presterar bättre. Många är beroende av en viss anspänning för att göra sitt bästa. Starkare ångest kan också upplevas normal om den är adekvat till situationen, hotet eller stressen.
En del av oss har lättväckta ångestreaktioner, andra verkar inte skrämmas av något. Variationen är lika stor här som när det gäller utseende, längd, kroppsvikt etc.
Beroende på ett samspel mellan ärftlighet och omgivningsfaktorer utvecklar en del individer så stark och så ofta återkommande ångest att livet försvåras.

Sjuklig ångest
När ångestreaktioner uppstår så ofta och intensivt att de inkräktar på vårt liv, nedsätter funktionsförmågan och orsakar lidande så talar vi om sjuklig ångest. Personen som drabbas upplever ångesten som irrationell, dvs. inte kopplad till en verklig fara, och som påträngande. Historiskt sett har man talat om "ångestneuros", ett begrepp som lever kvar i folkmun och i viss mån även i psykiatrisk terminologi även om inte så många längre läser in den ursprungliga betydelsen i benämningen, dvs. att ångestsymtomen är ett resultat av omedvetna konflikter av sexuell eller aggressiv natur.
Ångest och ångestattacker kan ingå som symtom i de flesta psykiska sjukdomar inklusive depression och missbruk. Kroppsliga sjukdomar som cancer, astma, hjärt-kärlsjukdomar, ämnesomsättningssjukdomar, sjukdomar i centrala nervsystemet t.ex. Parkinsons sjukdom och MS kan också ge svår ångest.

Klassifikation av sjuklig ångest
Utvecklingen mot en uppdelning av ångestsjukdomar skedde under starkt intryck av den amerikanske psykiatern Donald Kleins framgångsrika behandling av panikattackerna i "ångestneurosen" med det tricykliska antidepressiva läkemedlet imipramin, i mitten på 60-talet. Ångest relaterad till panikattacker (som man kunde behandla med läkemedel) kallade man "paniksyndrom" och ständigt förekommande ångest utan panikattacker (som man felaktigt trodde inte var behandlingsbart med läkemedel) benämndes Generaliserat Ångestsyndrom.
Med publiceringen av det amerikanska diagnosklassifikationssystemet DSM i dess tredje version (DSM III), som publicerades 1980, lade man neurosbegreppet åt sidan. Istället för att ange en icke vetenskapligt grundad orsaksförklaring till sjuklig ångest så satte man i stället upp symtombaserade diagnoskriterier, en sk. icke-teoretisk, beskrivande modell. Härmed stärktes utvecklingen mot en fortsatt uppdelning i olika ångestsyndrom och sedan dess har flera tillkommit.

Vilka ångestsyndrom skiljer man ut idag och vad utmärker dem?

I korthet:

• Paniksyndrom och Agorafobi: rädsla för fysisk kollaps
• Specifik fobi: rädsla för särskilda situationer, företeelser eller djur.
• Social fobi: rädsla för andras granskning och att göra bort sig
• Tvångssyndrom (OCD): påträngande irrationella tankar och tvångshandlingar
• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD): plågsamma återupplevanden av ett trauma
• Generaliserat Ångestsyndrom (GAD): en närmast ständig, okontrollerbar oro kring
 framtida, förväntade katastrofer.

Paniksyndrom
"Tänk om jag dör!"
Återkommande, oväntade panikattacker. En panikattack är en plötslig kaskad av symtom bla hjärtklappning, andnöd, yrsel, en rädsla att svimma, tappa kontrollen eller dö. Attackerna ger upphov till rädsla för nya attacker, s.k. förväntansångest, och man börjar undvika platser man upplever skulle vara svåra att befinna sig på i den händelse man får en attack, s.k. agorafobi. Uppmärksamheten på kroppsliga symtom ökar och man börjar tex. att återkommande kolla sin puls och att söka läkare pga. förmodat hjärtfel eller annan kroppslig sjukdom.

Specifik Fobi
Rädsla för djur, platser eller företeelser
En irrationell rädsla inför åsynen av olika djur, för höjder, trånga utrymmen, flygresor, blod, eller injektioner. Som grupp är detta den vanligaste typen av ångestsyndrom. Tillståndet kan vara starkt funktionsnedsättande men de som drabbas söker sällan vård.

Social Fobi (eller Socialt Ångestsyndrom)
"Tänk om jag gör bort mig!"
En uttalad rädsla att vara, eller uppleva sig vara, utsatt för andras granskning och bedömning. Detta leder till en ökad uppmärksamhet på egna kroppsliga reaktioner som exempelvis, rodnad, svettning, darrning. Högläsning och föredrag i skolan blir omöjligt. Vid så kallad generaliserad Social Fobi blir även vardagligt socialt umgänge som lunchraster, möten eller middagsbjudningar svårt eller omöjligt att genomföra. Alkohol hjälper för stunden och därmed ökar risken att överkonsumtion.

OCD
”Tänk om jag blir smittad, nedsmutsad eller har glömt att kontrollera ”
Återkommande farhågor i form av tvångstankar att man kan ha smittats av en farlig sjukdom, skadat någon, sagt något olämpligt, glömt kontrollera, att man skulle vilja skada någon eller att man har en för sig själv otillåten sexuell läggning. Ångesten som tvångstanken skapar dämpas tillfälligt genom en upprepad, ritualiserad handling, tex. handtvätt, upprepade kontroller eller räkneramsor. Den drabbade har som regel full insikt i det irrationella i såväl tvångstanke som tvångshandling men förmår inte motstå dem. Insikten skapar skamkänslor och en strävan att dölja symtomen för omgivning och vårdgivare.

Posttraumatiskt stressyndrom
Plågsamma återupplevanden av trauma.
Efter en livshotande eller starkt integritetskränkande upplevelse återkommer händelsen i form av plågsamma minnesbilder. Undvikande av platser och situationer som påminner om händelsen, sömnstörning, känslomässig avtrubbning och konstant anspänning är andra typiska symtom. Missbruk och depression utgör vanligt förekommande samsjuklighet.

Generaliserat Ångestsyndrom (GAD)
”Allt som kan gå fel kommer att gå fel”
En närmast ständig, okontrollerbar oro och ängslan inför framtida händelser och förmodade olyckor.  Det ständiga stresspåslaget ger sekundära symtom i form av muskelvärk, orolig mage, tandgnisslan, sömnstörning och irritabilitet som leder till vårdkontakter under andra diagnoser än GAD. Ofta har individen varit orolig redan som barn, tillståndet är varaktigt och leder i hög utsträckning till samsjuklig depression.

Hur vanligt är det?
Ungefär 20 % av befolkningen, eller var 5e person, riskerar att någon gång under livet drabbas av något ångestsyndrom enlig ovanstående definitioner. Ser man till förekomsten vid ett visst givet tillfälle (punktprevalens) så rör det sig om ca 7 % av befolkningen, vilket som sjukdomsgrupp gör det till ett tillstånd ungefär lika vanligt som depressiv sjukdom.

Vem drabbas?
Kvinnor insjuknar i betydlig högre utsträckning än män. Sannolikt kan detta förstås mot bakgrund av utvecklingsmässiga mekanismer där kvinnan för att skydda avkomman utrustats med en mer lättväckt ångest vid hotande fara. Undantag här är OCD som drabbar män och kvinnor i lika hög utsträckning. En traumatisk barndom ökar risken att drabbas men är inte i sig en varken tillräcklig eller nödvändig faktor för att förklara uppkomsten av ett ångestsyndrom, härtill fordras även en genetisk sårbarhet i en stress-sårbarhetsmodell.

 

Hur ställer man diagnos?

Genom en noggrann sjukhistoria och helst också med stöd av en diagnostisk intervju, dvs en systematisk genomgång av de vanligaste psykiska sjukdomarna. Med den ökade tillgången till information om psykiska sjukdomar, inte minst på nätet, blir det allt vanligare att patienter själva ställer sin diagnos och inte sällan är den helt riktig.
Vid behov kompletteras utredningen med blodprov. Bland annat kan anemi och störningar i sköldkörtelfunktionen ge symtom (eller förstärka symtom) som är vanliga vid ångestsyndrom.

 

Hur behandlar man?

Grundlig information, såväl muntlig som skriftlig och med hänvisning till relevant litteratur och webbadress utgör en förutsättning för en lyckad behandling.
De behandlingar som i jämförande studier visat sig effektiva vid behandling av ångestsyndrom är kognitiva och beteendeterapeutiska tekniker (KBT) samt läkemedel, i första hand serotoninpåverkande. Vilken behandling som väljs i första hand beror på vilket ångestsyndrom det rör sig om, störningens intensitet och ev. samsjuklighet (ffa depression). Så har läkemedel exempelvis inte någon plats vid behandling av specifik fobi, KBT utgör ofta förstahandsval vid paniksyndrom och socialfobi medan behandlingen av GAD, PTSD och OCD ofta inleds med läkemedel. Kombinationsbehandling ter sig oftast logisk i den kliniska vardagen, dvs. att man efter att ha inlett med en viss behandlingsmodell kompletterar med en annan om man inte uppnått tillräcklig effekt med den första behandlingen. Pågående SSRI-behandling utgör inte ett hinder för KBT. Resultaten av studier av kombinationsbehandling är dock motstridiga och ger inte något entydigt stöd för dess överlägsenhet jämfört med monoterapi. En möjlig orsak till detta är studiernas uppläggning där man, till skillnad från kliniken, påbörjar KBT och läkemedelsbehandling samtidigt vilket kan ge svårtolkade påverkanseffekter mellan behandlingarna. Så kan exempelvis en snabbt insättande farmakologisk panikblockerande effekt minska individens motivation genom att genomföra en krävande KBT-behandling. Sammanfattningsvis är det god klinisk praxis att kombinera behandlingar stegvis.
Biblioterapi, dvs. självhjälp i bokform rekommenderas i exempelvis de brittiska behandlingsriktlinjerna. På svenska finns f.n. möjlighet att ge biblioterapi vid två ångestsjukdomar; paniksyndrom och social fobi (se litteraturlistan). Någon form av stöd och uppföljning av en behandlare förefaller vara en förutsättning för god effekt.
Bensodiazepiner kan användas som tillfällig symtomlindring, exempelvis under insättningfas av läkemedelsbehandling men bör i de allra flesta fall inte användas som stående behandling. I sällsynta fall, då såväl första linjens läkemedelsbehandling som KBT visat sig otillräckliga eller av olika skäl inte kan ges, kan underhålls-, eller intermittent, behandling med bensodiazepiner övervägas.

Länkar

www.janusinfo.se
stockholms läns landstings behandlingsriktlinjer för bla ångestsyndrom

www.nice.org.uk    
brittiska nationella behandlingsriktliner för de olika ångestsyndromen

www.kbt.nu
kbt-kompetenta terapeuter med adress och kontaktuppgifter

 

Litteratur

Fri från oro, ångest och fobier, Maria Farm Larsson, ISBN 9172320109
informativ översikt, utmärkt att rekommendera patienten att läsa, användbar som självhjälp

Ingen panik, Per Carlbring, ISBN 912711466X
vetenskapligt utvärderat självhjälpsprogram vid paniksyndrom

Social Fobi, Tomas Furmark, ISBN 9147053283
vetenskapligt utvärderat självhjälpsprogram vid social fobi

 

Uppdaterad 20090908